Pulley-Läsion der Schulter

Wenn Sie das Gefühl von Instabilität in Ihrer Schulter/Bizepssehne spüren, sollte eine zügige Diagnostik von einem Spezialisten durchgeführt werden.
Wir von Lumedis kümmern uns umfassend um Ihre Beschwerden mit unserer Erfahrung.
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Bei einer Pulley-Läsion kommt es zu einer Schädigung dieser stabilisierenden Bandstruktur, die auch als Rotatorenintervallschlinge oder Pulley-Komplex bezeichnet wird. Durch die Verletzung kann die Bizepssehne instabil werden, was oft mit einer Entzündung und einer fortschreitenden Abnutzung der Sehne einhergeht. Bleibt die Schädigung bestehen, kann es langfristig zu einer ernsthaften Verletzung oder sogar einem Riss der Bizepssehne kommen.

De häufigsten Ursachen einer Pulley-Läsion in der Schulter sind:

• Verletzungen oder Unfälle
  • Sturz auf den ausgestreckten Arm
  • Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Überbeanspruchung der Schulter
• Natürlicher Verschleiß
  • Beeinträchtigung der Stabilität der Bänder und Sehnen
• Degenerative Veränderungen
  • Arthrose im Schulterbereich

Die Pulley-Läsion äußert sich typischerweise durch Schmerzen im vorderen Schulter- und Oberarmbereich.
Zusätzlich kann ein Gefühl der Instabilität in der Schulter auftreten. Wenn die Bizepssehne bereits entzündet ist und sich durch die Ablösung aus ihrer Halterung weiter geschädigt hat, kann dies aufgrund der schmerzbedingten Muskelschwäche zu einem Kraftverlust und einer deutlichen Funktionseinschränkung führen.

Darüber hinaus kann es bei bestimmten Bewegungen zu einem Knacken oder Knirschen in der Schulter kommen, was auf eine anhaltende Reizung oder Fehlbelastung der Sehne hinweisen kann.

Der Schmerz tritt vor allem im vorderen Bereich der Schulter und des Oberarms über dem Bereich des Sulcus intertubercularis auf. Er wird meist durch eine Entzündung oder direkte Verletzung der Bizepssehne hervorgerufen und fühlt sich im Allgemeinen dumpf und ziehend an.

Die Schmerzen können auch in die umliegenden Regionen oder entlang des Bizepsmuskels ausstrahlen. Sie können bis in den Ellenbogen oder in die obere Schulter ausstrahlen. Typisch ist eine Schmerzzunahme bei Bewegung des Armes nach hinten, z. B. beim Anziehen einer Jacke.

Die typischen Schritte zur Diagnose einer Pulley-Läsion sollten sein:

• Anamnese
  Ausführliche Erörterung des Unfallhergangs oder der Schmerzgeschichte.
• Körperliche Untersuchung
  Überprüfung der Beschwerdesymptomatik und Durchführung spezifischer klinischer Tests zur Bestätigung des Verdachts auf eine Pulley-Läsion.
• Bildgebende Verfahren zur Sicherung der Diagnose:
  • Ultraschall: Zur Darstellung der Weichteile.
  • Kernspintomographie (MRT): Zur detaillierten Darstellung der Sehnen, Bänder und des Gelenks.
  • Röntgenaufnahme: Kann bei Verdacht auf Verletzungen knöcherner Strukturen diagnostisch hilfreich sein.

Ein guter Orthopäde wird verschieden Tests für die Bizepssehne durchführen.
Hierzu gehören:

• Speed-Test (oder Palm-up-Test)
  Der Patient beugt den gestreckten Arm im Schultergelenk gegen Widerstand, während die Handfläche nach oben zeigt. Schmerzen im Bereich der Bizepssehne sind ein positives Zeichen.
• Yergason-Test
  Der Patient beugt den Ellenbogen auf 90 Grad und dreht den Unterarm gegen Widerstand nach außen (Supination). Schmerzen oder ein Schnappen im Bereich der Bizepssehne können auf eine Instabilität hindeuten.
• O'Brien-Test (Active Compression Test)
  Der Patient hebt den Arm auf 90 Grad nach vorne an und dreht ihn leicht nach innen (Daumen zeigt nach unten). Der Untersucher drückt den Arm nach unten. Anschließend wird der Test mit nach oben zeigender Handfläche wiederholt. Schmerzen im ersten Teil des Tests, die im zweiten Teil nachlassen, können auf eine SLAP-Läsion oder eine Pulley-Läsion hinweisen.
• Sulkus-Zeichen nach DePalma
  Der Untersucher übt Druck auf den Sulkus (Rinne) aus und provoziert durch Rotationsbewegungen der Schulter Schmerzen. Dies kann auf eine Instabilität der Bizepssehne hinweisen.
• Tests für die Rotatorenmanschette
  Da Pulley-Läsionen häufig mit Verletzungen der Rotatorenmanschette einhergehen (insbesondere Supraspinatus- und Subscapularissehne), werden auch Tests wie der Jobe-Test (Supraspinatus), Lift-off-Test oder Belly-Press-Test (Subscapularis) durchgeführt, um Begleitverletzungen zu erkennen.

Die Ultraschalluntersuchung ist schnell durchführbar und in vielen Kliniken leicht zugänglich. Mit ihr können die verschiedenen Gewebe der Schulter dynamisch und in Bewegung dargestellt werden. Muskeln, Sehnen, Bänder und Schleimbeutel können deutlich abgebildet werden, ebenso Flüssigkeitsansammlungen oder Blutungen, die auf eine Entzündungsreaktion im betroffenen Bereich hinweisen.

Um die knöchernen Strukturen des Schultergelenks deutlich darzustellen, wird ein Röntgenbild angefertigt. Besteht nach einem Unfall der Verdacht auf eine knöcherne Verletzung, so kann diese als Differentialdiagnose bzw. möglicher Verursacher der Pulley-Läsion durch das Röntgenbild ausgeschlossen werden. Im Röntgenbild lassen sich auch degenerative Veränderungen des Schultergelenks erkennen, die als mögliche Ursache der Pulley-Läsion in Frage kommen. Eine Röntgenaufnahme der Gegenseite dient immer dem Vergleich, auch um gegebenenfalls vorbeugend therapieren zu können.

Die Kernspintomographie (MRT) ist der Goldstandard in der Diagnostik von Bandverletzungen. Sie kann bereits bei unklaren, anhaltenden Beschwerden in Erwägung gezogen werden und stellt die Weichteile der Schulter dar, also Muskeln, Sehnen, Bänder und Schleimbeutel. Meist wird die Pulley-Läsion im MRT durch die typischen begleitenden Teilrisse der Supraspinatus-Muskelsehne oder der Subscapularis-Muskelsehne erkannt.
Sie kann aber auch an der Signalanhebung der langen Bizepssehne (Tendinopathie) erkannt werden, die sich als Folge der Instabilität entzünden kann. Die exakte Verletzung der Bandstrukturen ist sonst nur schwer darstellbar, wenn keine Mitverletzung oder Entzündung der langen Bizepssehne vorliegt.

Die Grade der Pulley-Läsion werden nach Habermayer in vier Stufen eingeteilt und beschreiben die Schädigung verschiedener umliegender Strukturen.

Grad I umfasst eine isolierte Läsion des Ligamentum glenohumerale, das den oberen Teil des Pulley-Komplexes bildet.
Grad II und III betreffen jeweils einen Teilabriss einer Muskelansatzsehne – entweder des Musculus supraspinatus oder des Musculus subscapularis.
Grad IV stellt die schwerste Form dar, bei der es zur Kombination mehrerer Risse oder Verletzungen kommt.

Je nach Schweregrad der Läsion wird die Verletzung als stabiler oder instabiler eingestuft. Bei einer niedriggradigen Verletzung ist eine konservative Therapie oft ausreichend, während höhergradige Läsionen möglicherweise eine operative Behandlung erfordern.

Typische Begleitverletzungen zur Pulley-Läsion sind:

• Begleitende Verletzungen der Rotatorenmanschette
  • Die Rotatorenmanschette ist die Gesamtheit der Muskeln, die das Schultergelenk in alle Richtungen (oben, unten, innen/außen, Drehbewegungen) beweglich machen.
  • Die Sehnen dieser Muskeln setzen alle am oberen Oberarmknochen an und liegen zum Teil in unmittelbarer Nähe der Bizepssehne.
• Impingement-Syndrom (Einklemmungssyndrom)
  • Kann begleitend auftreten und ist zum Teil degenerativ bedingt.
  • Bezeichnet die Einklemmung einer Muskelsehne (oft der Supraspinatussehne) beim Ausstrecken des Arms über die Schulter.

Die Behandlung einer Pulley-Läsion hängt vom Schweregrad der Verletzung, der Ausprägung der Symptome, den individuellen Bedürfnissen des Patienten und den Anforderungen an die Schulter ab.

In vielen Fällen ist eine konservative Therapie ausreichend und führt zu guten Ergebnissen. Sollte es jedoch wiederholt zu Entzündungen und Schmerzen kommen oder die Heilung unzureichend verlaufen, kann eine operative Behandlung notwendig sein.

Das übergeordnete Ziel der Therapie ist die Schmerzfreiheit und eine uneingeschränkte Beweglichkeit der Schulter.

Die konservative Therapie (ohne OP) einer Pulley-Läsion umfasst mehrere Schritte, um die schmerzfreie Beweglichkeit und Stabilität des Schultergelenks wiederherzustellen.

In der Akutphase liegt der Fokus auf der Schmerz- und Entzündungshemmung durch Medikamente wie NSAR (z. B. Ibuprofen) sowie physikalische Maßnahmen wie Kühlung oder in manchen Fällen lokale Injektionen. Gleichzeitig sollte die Bizepssehne vorübergehend geschont werden, wobei eine vollständige Ruhigstellung vermieden werden muss, um eine Einsteifung des Schultergelenks zu verhindern.

Langfristig ermöglicht eine vorsichtige Trainingstherapie ein langsames Training sowie die Kräftigung der Schultermuskulatur und des Bizeps, um die Funktion der Schulter wiederherzustellen.

Lumedis bietet multimodale Therapieansätze für Pulley-Läsionen, die individuell auf die körperlichen Voraussetzungen der Betroffenen abgestimmt werden. Durch Bewegungsanalysen wie den Muskulären Dysbalance Check oder die Elektromyographie können Fehlbelastungen, Fehlstellungen und spezifische Auffälligkeiten der Muskulatur identifiziert werden.

Die patientenzentrierte Betreuung, die verschiedene Diagnostiken in die Therapieplanung einbezieht, sowie die Spezialisierung von Lumedis auf den Bewegungsapparat, tragen zu langfristigen und nachhaltigen Behandlungserfolgen bei.

Eine muskuläre Dysbalance entsteht meist durch Über- oder Fehlbelastung der Muskulatur und tritt besonders bei einseitiger Beanspruchung auf. Bei einer Pulley-Verletzung kann die Schonung des betroffenen Bizepsanteils zu einer muskulären Dysbalance im Arm führen.
Dabei gerät das Verhältnis zwischen Spieler und Gegenspieler aus dem Gleichgewicht, was häufig Verkürzungen, Verspannungen, Sehnenentzündungen oder eine Abschwächung der Muskulatur zur Folge hat.

Ein Check auf muskuläre Dysbalancen hilft, Ungleichgewichte der Muskelgruppen zu erkennen und darauf basierend individuelle Therapiemaßnahmen wie Physiotherapie, Dehnübungen oder Krafttraining anzupassen. Das Ziel dieser gezielten Analyse des muskulären Gleichgewichts ist eine optimale Schulterstabilität und die Reduktion von Fehlbelastungen.

Ziel der Therapie ist es, die verkürzten Muskeln zu dehnen, die geschwächten Muskeln zu stärken und das Gleichgewicht zwischen Agonisten und Antagonisten wiederherzustellen. Dadurch soll eine optimale Schulterstabilität erreicht und Fehlbelastungen vermieden werden.

Die Muskelfunktionsdiagnostik, auch Elektromyographie (EMG) genannt, misst die elektrische Aktivität der Körpermuskulatur. Die Ergebnisse helfen bei der Unterscheidung zwischen neurogenen (die Nerven betreffenden) und muskulären Schädigungen.
Sie wird häufig bei Muskelerkrankungen, unspezifischen Muskelschmerzen sowie bei Verdacht auf komplexe Erkrankungen der Muskulatur oder des Nervensystems eingesetzt. Zudem ermöglicht sie die Verlaufsbeurteilung der Muskelaktivität, wodurch eine objektive Bewertung der Muskelaktivität und -funktion möglich wird.

Zum Muskel- und Bewegungsaufbau nach der Operation oder als zentraler Bestandteil der konservativen Therapie werden individuell angepasste Übungsprogramme eingesetzt. Ziel ist die muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks und Oberarms sowie die langfristige Schmerzreduktion.

Als Grundlage für die Übungsauswahl dienen die Ergebnisse der Untersuchung auf muskuläre Dysbalancen sowie der Elektromyographie (EMG). Darauf aufbauend beginnt das Training mit der kontrollierten Dehnung verkürzter Muskeln und dem Kraftaufbau zur Stabilisierung geschwächter Muskeln. Die Mobilisation startet mit vorsichtigen Bewegungsübungen, bei denen nur mit dem Eigengewicht des Armes gearbeitet wird, z. B. den Arm pendeln lassen.

Der Kraftaufbau konzentriert sich insbesondere auf die Rotatorenmanschette (beidseitig!) mit gezielten Übungen für den M. subscapularis und M. supraspinatus. Das Training beginnt üblicherweise mit isometrischen Übungen (Kraftübungen ohne Bewegung), wie z. B. das Drücken der Schultern gegen einen Widerstand. Anschließend folgen dynamische Übungen zum Kraftaufbau, z. B. mit einem Theraband.

Zusätzlich verbinden Koordinationsübungen Kraft und Dehnung. Wichtig ist, die Übungen individuell an die Beschwerden und die vorhandene Kraft anzupassen und die Belastung langsam zu steigern. Zur Vorbeugung sind ein gründliches Aufwärmen vor dem Training sowie eine dosierte Steigerung der Trainingsintensität und -häufigkeit unerlässlich.

Die Entscheidung für oder gegen eine Operation hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu gehören der Schweregrad der Verletzung, die Beschwerden und die individuellen Anforderungen des Patienten an die Schulter.

Während eine konservative Therapie bei leichteren Verletzungen oft ausreichend ist, gibt es auch klare Argumente für eine Operation.

Mögliche Vorteile und Indikationen einer Operation bei einer Pulley-Läsion sind:

• Wiederherstellung der physiologischen Funktion
  Eine Operation kann die normale Funktionsweise des Gelenks wiederherstellen.
• Rasche Behandlung von Begleitverletzungen
  Gleichzeitig können während des Eingriffs auch andere Verletzungen, wie Rotatorenmanschettenrisse, behoben werden.
• Indikation zur Operation
  • Bei hochgradiger Instabilität der Bizepssehne.
  • Bei akuten traumatischen Verletzungen mit deutlicher Funktionseinschränkung.
  • Bei therapieresistenten oder komplexen Schädigungen.
• Dauerhafte Schmerzlinderung
  Die Operation kann insbesondere bei wiederkehrenden Entzündungen dauerhaft Schmerzen beseitigen.
• Beschleunigte Wiederherstellung
  Beweglichkeit und Kraft können schneller wiederhergestellt werden, was besonders für junge und sportlich aktive Patienten relevant ist.

Vorteile und Indikationen einer konservativen Therapie bei einer Pulley-Läsion sind:

• Vermeidung einer Operation
  Eine Operation kann umgangen werden, besonders bei leichten Verletzungen und wenn die Symptome gut auf konservative Maßnahmen ansprechen.
• Reduzierung von Operationsrisiken
  Dadurch werden Risiken wie Infektionen, übermäßige Narbenbildung oder Sehnenversagen vermieden.
• Keine Erhöhung des Arthrose-Risikos
  Das Risiko einer Arthrose wird durch einen chirurgischen Eingriff nicht zusätzlich erhöht.
• Geeignet bei verschleißbedingten Verletzungen
  Insbesondere wenn keine wesentliche Funktionseinschränkung oder Instabilität vorliegt, ist eine nicht-invasive Behandlung oft ausreichend.
• Wesentliche Bestandteile der konservativen Therapie
  Trainingstherapie und gezieltes Schmerzmanagement spielen hierbei eine zentrale Rolle.
• Verkürzte Dauer der Krankschreibung

Die Operation der Pulley-Läsion hat zum Ziel, die Instabilität der langen Bizepssehne zu beheben und die Schmerzen dauerhaft zu reduzieren. Auch Begleitverletzungen wie Abrisse der Rotatorenmanschette werden während des Eingriffs behandelt.

Der Eingriff erfolgt in der Regel minimal-invasiv, z. B. arthroskopisch. Zunächst wird die Bizepssehne und deren Begleitverletzungen beurteilt. Danach kann entweder eine Tenodese oder eine Tenotomie zur Heilung und Stabilisierung der Bizepssehne durchgeführt werden:

• Tenodese: Die Bizepssehne wird an einer anderen Stelle fixiert, um die Stabilität wiederherzustellen.
• Tenotomie: Die lange Bizepssehne wird durchtrennt. Die kurze Bizepssehne übernimmt dann die Funktion, da der Bizeps ein zweibäuchiger Muskel ist. Dies ist bei geringeren funktionellen Anforderungen unbedenklich.

Eine Rekonstruktion des Pulley-Systems ist aufgrund des filigranen Bändersystems nicht möglich, jedoch kann eine Naht oder Verstärkung versucht werden.

Die Dauer der Operation hängt von der Schwere der Pulley-Läsion ab. In der Regel dauert sie nicht länger als 1 bis 2 Stunden, oft sogar wesentlich kürzer. Die anschließende Reha-Phase kann insgesamt bis zu 6 Monate dauern. Ein langsames Training des Armes ist jedoch bereits nach 2 bis 3 Wochen möglich.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit hängt von der Art der Tätigkeit ab. Bei sitzenden, schulternichtbelastenden Tätigkeiten wie Büroarbeit ist nach 2–4 Wochen mit einer Wiederaufnahme der Arbeit zu rechnen. Es sollte eine schmerzadaptierte Belastung und die Möglichkeit von Pausen gegeben sein. Bei körperlich belastenden Tätigkeitenempfiehlt es sich, die gesamte Rehabilitationsphase krankgeschrieben zu bleiben. Die Heilungszeit kann bis zu 3 Monate dauern und ist individuell unterschiedlich. Belastende Sportarten wie Überkopfsportarten sollten für ca. 6 Monate vermieden werden, weniger die Bizepssehne belastende Sportarten für ca. 3 Monate.