Tossy 3

Die Tossy Klassifikation wird genutzt, um den Schweregrad und die Art der Verletzung der Bänder im Bereich der Schulter einzuschätzen.

Um Folgeverletzungen zu vermeiden, gehört eine Tossy-Verletzung in die Hände eines erfahrenen Orthopäden.
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Die Tossy 3 Verletzung ist eine Einteilung (Klassifikation) einer Verletzung des Bandhaltesystems, welches das Schlüsselbein (Klavikula) mit dem Schultergelenk, genauer mit dem Schulterdachfortsatz (Acromion) verbindet. Dabei kommt es zu einer Ausrenkung des Schlüsselbeins aus dem Schultergelenk, dem sog. Akromioklavikulargelenk. Das Schlüsselbein zieht vom Brustbein zum Schulterblatt und ist hier über drei wesentliche Bänder mit dem Schultergelenk verbunden. Das Ligamentum Acromioklaviculare, welches das Acromion, ein Vorsprung des Schulterblatts mit der Clavicula verbindet, und das Ligamentum Coracoklavikulare, welches aus zwei Anteilen besteht. Zusätzlich halten der Deltoid-Muskel und die Gelenkkapsel des Schultergelenks das Schlüsselbein in Position.
Bei der Tossy 3 Verletzung kommt es zu einer Ruptur aller drei Bänder, sodass sich das Schlüsselbein aus seiner Halterung im Schultergelenk ausrenkt.
Das Ganze nennt sich dann Schulterckegelenkspregung.

Die Tossy Klassifikation unterteilt die Verletzungen des Band-Halteapparats zwischen dem Schlüsselbein und dem Schultergelenk (v.a. mit dem Schulterblatt). Dies umfasst im Wesentlichen die beiden Bänder Lig. Acromioclaviculare und Lig. Coracoclaviculare (mit seinen zwei Anteilen) und wird in die Stufen I bis III unterteilt.

• Bei der Tossy 1 Verletzung sind die Bänder nur überdehnt.
• Bei Tossy 2 ist das Ligamentum Acromioclaviculare gerissen, während das andere Band überdehnt ist.
• Bei Tossy 3 sind beide Bänder gerissen, wodurch es zu einer Luxation der Clavicula kommt.

Je nach Tossy Einteilung wird die Therapie angepasst und eine Operation in Erwägung gezogen.
(Heutzutage wird die Tossy Klassifikation weniger verwendet und durch die Rockwood Klassifikation abgelöst.)

• Sturz aufs Schultergelenk (häufig beim Fahrradfahren, Skifahren, Kontaktsportarten)
• Stoß gegen die Schulter
• Sturz auf den ausgestreckten Arm (indirekte Krafteinwirkung)

Die Schlüsselbeinauskugelung führt zu starken Schmerzen bei Belastung des Armes und Bewegung des Schultergelenks. Häufig ist ein Druckschmerz über dem lateralen Ende des Schlüsselbeins und den Bändernauslösbar.

Durch die Ruptur der Bänder kann es außerdem zu einer Schwellung und blauen Flecken im Schulterbereich kommen. Zudem entsteht eine starke Instabilität im Schultergelenk, weshalb die Verletzung als Ausrenkung (Luxation) des Schlüsselbein-Schulterblattgelenks (Acromioclavikulargelenk) bezeichnet wird.
Bei Tossy 3 kann zusätzlich das sogenannte Klaviertastenphänomen auftreten (siehe unten).

Das Klaviertastenphänomen beschreibt das nach oben hervortretende, luxierte Schlüsselbein, das aufgrund der Ruptur der stabilisierenden Bänder nicht mehr in seiner normalen Position gehalten wird.
Besonders auffällig wird dies bei vertikaler Belastung des Armes, z. B. wenn ein Gewicht an das Handgelenk des herabhängenden Arms gehängt wird.
Dadurch entsteht eine sichtbare Stufe, die sich besonders gut im Röntgenbild erkennen lässt. Typisch für das Phänomen ist, dass das Schlüsselbein durch Druck nach unten gedrückt werden kann, jedoch wie eine Klaviertaste sofort wieder in seine hervorgehobene Position zurückspringt. Da diese Untersuchung für die meisten Patienten sehr schmerzhaft ist, wird sie in der Regel nicht durchgeführt.

Die Diagnose der Schlüsselbeinausrenkung wird durch eine ausführliche Anamnese mit Erörterung des Unfallhergangs sowie einer körperlichen Untersuchung gestellt. Um den Verletzungsgrad des Bandapparats zu klassifizieren, wird meist ein Röntgenbild aus verschiedenen Ebenen aufgenommen. Hier wird auf häufige knöcherne Begleitverletzungen geachtet. Zur genaueren Darstellung können verschiedene Bilder, wie bspw. unter Belastung mittels Gewichte an den Handgelenken aufgenommen werden.
Ein MRT kann dann zusätzlich ein genaueres Bild liefern, z.B. bei unklarem Befund, dem Verdacht der Mitverletzung begleitender Weichteilstrukturen oder bei schweren Verletzungen durchgeführt werden.

Direkt nach der Verletzung ist bei einer Schultereckgelenkssprengung eine Schonhaltung und akute Stabilisierung des Gelenks hilfreich. Dadurch kann eine Schmerzlinderung erzeugt werden. Kühlen durch Eis verringert die Schwellung und lindert Schmerzen.
Bei Tossy 1 und 2 und in manchen Fällen auch bei Tossy III kann eine konservative Therapie eingeleitet werden. Hierbei wird das Schultergelenk mittels eines Gilchrist-Verbands oder einer einfachen Armschlinge für etwa 1–2 Wochen, bis zum Rückgang der Schmerzen, ruhiggestellt. Zusätzlich wird gekühlt und es können Schmerzmittel helfen. Nach der Ruhigstellung ist vorsichtige Trainingstherapie und Krafttraining einzuleiten.

Eine Operation ist individuell abzuwägen und vom Alter und der Belastungsintensität der Schulter abhängig. Bei jüngeren Patienten, Sportlerinnen oder häufiger Überkopfarbeit sollte jedoch bei Tossy 3 eine Operation bevorzugt werden. Hier gibt es verschiedene Methoden, das Schlüsselbein wieder am Acromion oder Proc. Coracoideus zu fixieren.

Die Indikation zu einer Operation einer Tossy 3 Verletzung ergibt sich aus dem Ausmaß der Instabilität des Schultergelenks.

• Rückkehr zu hoher körperlicher Belastung
  Besonders bei jungen, sportlich aktiven Menschen, Überkopfarbeitern und Patienten mit hohem Anspruch an die Schulterfunktion wird eine Operation häufig empfohlen. Eine Operation zielt darauf ab, die volle Belastbarkeit der Schulter wiederherzustellen und Spätfolgen wie chronische Schmerzen und Arthrose zu vermeiden.
• Restitution der Anatomie
  Durch die Operation wird die ursprüngliche anatomische Position des Schlüsselbeins zum Schulterdach wiederhergestellt. Dadurch wird die natürliche Biomechanik der Schulter wiederhergestellt und die Stabilität des Gelenks gesichert. Dies ist entscheidend, um langfristig eine schmerzfreie Funktion zu gewährleisten.
• Stabilisierung des Gelenks
  Die Operation stabilisiert das Gelenk, indem die gerissenen Bänder entweder direkt genäht oder durch Ersatzstrukturen rekonstruiert werden. Dies verhindert das sogenannte "Klaviertastenphänomen" und sorgt dafür, dass das Schlüsselbein nicht mehr nach oben tritt.
• Verhinderung von Spätfolgen
  Eine Operation kann das Risiko von Spätfolgen wie Bewegungseinschränkungen, chronischen Schmerzen und der Entwicklung einer Arthrose (Gelenkverschleiß) deutlich reduzieren.
• Begleitverletzungen
  Bei einer Tossy III Verletzung können auch Begleitverletzungen vorliegen, die eine Operation erforderlich machen. Dazu gehören beispielsweise Risse der Muskelansätze des Deltamuskels oder des Trapezmuskels.

Durch die Operation kann die genaue Anatomie des Gelenks wiederhergestellt werden. Dies ist wichtig bei jungen Patienten und Sportlern, da hier die Anforderung an das Schultergelenk noch lange hoch bleibt und die Stabilität durch eine Operation langfristig mehr gegeben ist. Auch werden optische Deformitäten des Schultergelenks behoben.

Hier sind die wichtigsten Gründe, warum eine konservative (nicht-operative) Behandlung bei einer Tossy 3 Verletzung in Betracht gezogen werden kann:

• Vermeidung von Operationsrisiken:
  ede Operation birgt Risiken wie Infektionen, Blutungen, Nervenverletzungen oder Komplikationen bei der Narkose. Bei einer konservativen Behandlung entfallen diese Risiken vollständig.
• Gute Langzeitergebnisse
  Studien haben gezeigt, dass die langfristigen Ergebnisse einer konservativen Behandlung einer Tossy 3 Verletzung oft genauso gut sind wie die einer Operation. Viele Patienten erreichen auch ohne Eingriff eine gute Funktion und sind schmerzfrei. Die nach der Verletzung verbleibende Gelenkstufe wird von den meisten Patienten als nicht störend empfunden.
• Kürzere Rehabilitationszeit
  Bei einer konservativen Therapie ist der Patient in der Regel schneller wieder in der Lage, alltägliche Tätigkeiten auszuführen. Die aktive Trainingstherapie kann frühzeitig begonnen werden. Nach einer Operation ist oft eine längere Ruhigstellung des Arms notwendig, was zu einer stärkeren Muskelschwäche und einer verlängerten Rehabilitation führen kann.
• Keine Materialentfernung
  Bei einer operativen Versorgung wird häufig Material wie Platten, Schrauben oder Fäden zur Stabilisierung des Gelenks verwendet. Dieses Material kann Schmerzen verursachen und muss in einer zweiten Operation wieder entfernt werden. Bei der konservativen Behandlung entfällt dieser Schritt.
• Erhalt der natürlichen Anatomie
  Eine Operation kann die Anatomie der Schulter verändern und das Risiko für eine spätere Arthrose erhöhen. Durch die konservative Behandlung wird die natürliche Heilung gefördert, auch wenn das Gelenk nicht in seine ursprüngliche Position zurückkehrt.

Die Tossy 3 Verletzung kann durch verschiedene Techniken operiert werden. Hierbei ist das Ziel jeder Technik, das Schlüsselbein wieder in seiner ursprünglichen Position im Gelenk zu befestigen. Es wird zwischen der korakoklavikulären und der acromioklavikulären Stabilisierung unterschieden.
Die OP kann minimalinvasiv oder offen operativ durchgeführt werden. Hier wird häufig zur Stabilisierung des Acromioklavikulargelenks eine sog. Hakenplatte verwendet.
Die korakoklavikuläre Stabilisierung wird meist mittels Button-System oder TightRobe (über einen Zuggurt und Haken werden die Knochen aneinander fixiert) durchgeführt.
Die Hakenplattenoperation ist einfach und schnell durchführbar. Hier wird das bei einer Tossy 3 Verletzung ausgerenkte AC-Gelenk mittels einer schmalen Platte von oben an das Schultergelenksdach, das Acromion fixiert. Der Schnitt erfolgt von oben, über dem Schlüsselbein. Nach einigen Monaten wird die Hakenplatte meist wieder entfernt.

• Infektionen
• Implantatkonflikt
• Anhaltende Schmerzen
• Vorzeitiger Verschleiß (Arthrose)
• Erneute Ausrenkung mit Hochstand des Schlüsselbeins
• Einsteifung des Schultergelenks nach Ruhigstellung

Die Operation dauert je nach Verfahren etwas unterschiedlich lang. Die Hakenplattenoperation dauert im Vergleich zu arthroskopischen Operationen deutlich weniger lange.

Meist heilt die Tossy 3 Verletzung nach adäquater und frühzeitiger Therapie ohne Probleme aus und es treten nur selten Spätfolgen auf.
Folgende Spätfolgen sind allerdings möglich

• Bewegungseinschränkungen
  Eine der häufigsten Spätfolgen ist die eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter. Insbesondere das Heben des Arms über die Horizontale kann Probleme bereiten.
• Schmerzen
  Viele Patienten berichten auch nach längerer Zeit über Schmerzen im Bereich des Schultereckgelenks. Diese können sowohl bei Belastung als auch in Ruhe auftreten.
• Schulterarthrose (Verschleißerscheinungen): Durch die Instabilität und die veränderte Biomechanik des Gelenks kann es zu einem vorzeitigen Verschleiß (Arthrose) kommen. Dies äußert sich in Schmerzen und einer zunehmenden Versteifung des Gelenks.
• Instabilität der Schulter
  Trotz der Behandlung kann eine Restinstabilität des Gelenks bestehen bleiben. Dies kann bei bestimmten Bewegungen oder Belastungen zu einem unsicheren Gefühl in der Schulter führen.
• Muskelschwäche
  Eine Tossy 3 Verletzung kann zu einer Schonhaltung führen, die langfristig eine Muskelschwäche der umliegenden Muskulatur (insbesondere der Rotatorenmanschette und der Deltamuskulatur) zur Folge hat.
• Hervorstehendes Schlüsselbein
  Auch nach der Behandlung kann das Schlüsselbein höher stehen als auf der Gegenseite. Dies kann kosmetisch störend sein und in manchen Fällen auch Beschwerden verursachen.
• Einklemmungsphänomen (Impingement)
  Durch die Hochstellung des Schlüsselbeins kann es zu einer Einengung des Raumes unter dem Schulterdach kommen. Dies kann Sehnen oder den Schleimbeutel einklemmen und Schmerzen verursachen (Impingement-Syndrom).

Die Schmerzen bei Tossy 3 Verletzung können bei konservativer sowie operativer Therapie nach 1 bis 2 Wochen bereits nachlassen. Daraufhin sollte das Belasten der Schulter sowie das Anheben des Arms über die Horizontale weitgehend für etwa 6 weitere Wochen vermieden werden. Die Bänder und auch die Kapsel benötigen lange Zeit zum Verheilen. Nach 3 Monaten erfolgt in der Regel eine Nachkontrolle mit Röntgenuntersuchung, woraufhin entschieden wird, ob eine vollständige Belastung wieder möglich ist. Nach spätestens 6 Monaten bestehen in der Regel keine Einschränkungen mehr.

Die Krankschreibung umfasst mindestens die ersten 2 Wochen der Akutphase der Verletzung, in welcher die Schulter meist noch schmerzt und ruhiggestellt wird. Daraufhin kann die Krankschreibung je nach Arbeitsbelastung angepasst werden. Überkopfarbeiten und schwere, lange Belastungen der Schulter sollten für mindestens 3 weitere Monate vermieden werden. Daher kann eine Krankschreibung bei belastenden Tätigkeiten auch diesen Zeitraum umfassen. Nach etwa 3 Monaten kann bei Hakenplattenoperation die Hakenplatte wieder entfernt werden, sodass eine erneute 1 bis 2 wöchige Krankschreibung erfolgt.