Lunatummalazie

Die Lunatumalazie ist eine schwerwiegende Erkrankung, die häufig operativ versorgt werden muss und bei zu später Diagnosestellung in aller Regel bleibende Funktionseinschränkungen nach sich zieht. Schnelles Handeln ist hier also entscheidend, um einen weiteren schmerzfreien Alltag und bleibende Berufsfähigkeit zu gewährleisten.
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Wörtlich genommen setzt sich dieser Begriff aus zwei Wörtern zusammen: Malazie = krankhaftes Aufweichen und Lunatum = der Handwurzelknochen namens Mondbein. Der Begriff beschreibt also ein krankhaftes (pathologisches) Auflösen eines bestimmten Handwurzelknochens. Synonym kann auch die Bezeichnung Lunatum- oder Mondbeinnekrose verwendet werden, wobei „Nekrose“ bereits das Absterben bedeutet. Da dieses Krankheitsbild erstmals von einem österreichischen Arzt und Radiologen namens Robert Kienböck beschrieben wurde, erhält es in Anlehnung an seinen Namen ein weiteres Synonym: Morbus Kienböck = die Krankheit, die nach Kienböck benannt wurde. Im Folgenden wird immer von der Lunatummalazie gesprochen. Um das Krankheitsbild zu verstehen, ist es wichtig, die genaue Lage des Mondbeins zu kennen. Das Mondbein ist einer der 8 Handwurzelknochen, liegt also zwischen Hand und Unterarm. In der oberen Reihe der Handwurzelknochenliegt es mittig und berührt die Speiche (den Radius). Der genaue Entstehungsmechanismus ist nicht gänzlich verstanden. Sicher ist aber, dass die Lunatummalazie unbehandelt zum Absterben des Knochens führt und die Handwurzel in ihrer Funktion ernsthaft einschränkt.

In Fachkreisen wird auch vom sogenannten idiopathischen vaskulären Lunatumnekrose gesprochen. Idiopathisch bedeutet ungeklärten Ursprungs und vaskulär steht für „die Blutgefäße betreffend“. Das Knochenabsterben hängt also eng mit einer fehlerhaften Durchblutung zusammen. (Diese Unterscheidung ist wichtig, da Knochenabsterben auch durch äußere Erreger (viral, bakteriell) entstehen kann.) Hierbei stellt die bloße Eigenlage des Mondbeins schon einen Risikofaktor dar: Da das Mondbein so viele angrenzende Strukturen hat, haben Blutgefäße sozusagen ein schwereres Durchkommen. Weitere Risikofaktoren sind:

• Dauernde starke mechanische Belastungen (zum Beispiel Arbeit mit Presslufthammern, o.ä.)
• Eine verkürzte Elle (Ulnaris-Minuts-Variante) bzw. im Vergleich verlängerte Speiche (Radius-Plus-Variante genannt.)

Ersteres wird gestützt durch die Theorie, dass die andauernden starken Vibrationen die Blutgefäße zum Zusammenziehen bringen, sodass weniger Blut den Knochen erreicht. Dazu kommt noch, dass bei dieser Arbeit das Handgelenk eher überstreckt ist, was ebenfalls den Blutaustausch einschränkt. Eine andere Theorie besagt, dass viele kleine, starke Erschütterungzu vielen kleinen Brüchen im Knochen führen. Letztere Ursache bzgl. der verkürzten Elle oder verlängerten Speiche ist aufgrund der Anatomie leicht verständlich: Weicht einer der beiden Unterarmknochen von der durchschnittlichen Länge ab, wirken mehr Scher- und Druckkräfte auf das Mondbein, wodurch es wiederum stärker belastet wird, als vorgesehen.

Die Lunatummalazie wird oft bei Menschen festgestellt, deren berufliche Tätigkeiten starke Druck- und Vibrationskräfte auf das Mondbein beinhalten, zum Beispiel Arbeit mit Presslufthämmernoder Bodenverdichtern, ergo auf Baustellen. Da diese Tätigkeiten öfter von Männern ausgeübt werden, sind diese auch häufiger von der Lunatummalazie betroffen als Frauen, und das sogar vier Mal häufiger. Ist diese Tätigkeit mindestens zwei Jahre lang ausgeführt worden, so kann die Lunatummalazie als Berufskrankheit anerkannt werden.

Zu Beginn der Krankheit treten tatsächlich keine Beschwerden und keine Schmerzen auf. Hier wird die Lunatummalazie manchmal nur per Zufall festgestellt, zum Beispiel in einem Röntgenbild. Später treten Schmerzen bei Belastung des Handgelenks auf. Diese treten erst nach längerer Zeit auf, da auch die Entstehung der Lunatummalazie ein längerer Prozess ist.
Zu diesem Zeitpunkt wird die Lunatummalazie häufiger als eine Sehnenscheidenentzündung fehldiagnostiziert. Entscheidendes Unterscheidungsmerkmal ist aber die Lokalisation der Schmerzen. Sie sind bei der Lunatummalazie auf der Seite und in der Mitte des Handrückens lokalisiert und können durch Bewegung und Druck verschlimmert werden.
Je schwerer der Knochenabbau ausgeprägt ist, desto stärker werden die Schmerzen und die Funktionseinschränkungen. Im Endstadium, wenn das Mondbein gänzlich zerfallen ist („karpaler Kollaps“), kann sogar das gesamte Handgelenk versteifen.

Zum Diagnostizieren der Lunatummalazie ist eine körperliche Untersuchung möglich und ein bildgebendes Verfahren notwendig. In der Untersuchung kann der sogenannte Ballottement Test durchgeführt werden: Hier wird versucht, das Mondbein und sein benachbartes Kahnbein gegeneinander zu verschieben. Ist hier eine Instabilität fühlbar, ist der Ballottement Test positiv und spricht stark für eine Lunatummalazie. Sein Nachteil ist, dass er für den Betroffenen sehr schmerzhaft ist und daher ungern durchgeführt wird. Bildgebende Verfahren bieten hier mehr diagnostische Sicherheit sowie Schmerzfreiheit: Als Erstes kann ein Röntgenbild gemacht werden, schließlich auch ein MRT.

Die Lunatummalazie durchläuft mehrere Krankheitsstadien. Die Stadien wurden ursprünglich von Lichtmann und Decoulx beschrieben, wobei Leztere gebräuchlicher ist. Deren Einteilung hängt davon ab, in welchem bildgebenden Verfahren der jeweilige Befund zu sehen ist. 

• Im Stadium 1 ist die Lunatummalazie nur in einem Kernspintomogramm (MRT) anhand eines Ödems sichtbar. In einem Röntgenbild ist entweder nichts erkennbar oder eine leichte Verdichtung des Knochens.
• Im Stadium 2 ist bereits mehr zu sehen: Das Röntgenbild zeigt helle (das heißt röntgendichte) Stellen im Knochen und eine unförmige Kontur des Knochenrandes. Dies spricht für Bruchlinien und eine höhere Dichte des Knochens. Im MRT imponieren die veränderten Stellen eher fleckig und ungleichmäßig.
• Das dritte Stadium gibt Auskunft über den Zerfall des Mondbeins und wird in zwei Unterstadien eingeteilt.
  • Von einem Stadium 3a ist die Rede, wenn im Röntgenbild der Zerfall des Mondbeinknochens sichtbar ist. Das MRT kann zu dieser Diagnose lediglich die Erkenntnis beitragen, ob der zerfallene Knochen noch durchblutet (vital) ist oder bereits gänzlich abgestorben.
  • Ist Letzteres der Fall, sinken die Knochenfragmente in sich zusammen, was auch „Karpaler Kollaps“ genannt wird. Dies beschreibt das Stadium 3b.
• In der Konsequenz können auch die anderen Handwurzelknochen deformieren; Es kann zur Instabilität sowie zur Arthrose des Handgelenks kommen. Hier ist dann vom Stadium 4 die Rede. 

Besteht der Verdacht auf eine Lunatummalazie, ist ein Röntgenbild meist das erste diagnostische Mittel der Wahl. Hierfür gibt es mehrere Gründe: Es ist oft unmittelbar verfügbar, weil die meisten orthopädischen Praxis über ein eigenes Röntgengerät verfügen und es ist aus wirtschaftlicher Sicht günstig. Dem gegenübergestellt ist der Nachteil, dass ein Röntgenbild nur die fortgeschrittenen Knochenabbauvorgänge darstellen kann. Das heißt: Zum primären Diagnostizieren oder Ausschließen einer Lunatummalazie ist ein Röntgenbild ungenügend, es ist aber für die Schweregradeinteilung essenziell.

Besteht ein starker Verdacht auf eine Lunatummalazie, zum Beispiel weil der Betroffene den entsprechenden beruflichen Hintergrund hat und die körperliche Untersuchung deutliche Hinweise ergab, ist ein MRT früh indiziert, auch wenn ein Röntgenbild eine Lunatummalazie nicht zeigen konnte. Denn das Röntgenbild, wie bereits erläutert, zeigt die Lunatummalazie nur im fortgeschrittenen Stadium.

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Knochenschädigung. Im Stadium 1 kann zum Beispiel eine invasive Operation noch umgangen werden. Einziger Eingriff ist dann nur die Stanzbiopsie. Ist zu diagnostischen Zwecken im Stadium 1 eine Probe vom Knochen entnommen worden, wird der Unterarm danach für 1–2 Wochen ruhiggestellt, am besten in einer Unterarmgipsschiene. Danach kann mittels MRT überprüft werden, ob die Durchblutung des Mondbeins sich wieder regeneriert hat.
Ist der Befund ausgeprägter (also ab Stadium 2), muss eine Operation erfolgen. Für den Eingriff ist es relevant zu wissen, wie lang die Unterarmknochen jeweils sind. Ist die Elle (Ulna) zum Beispiel kürzer als die Speiche (Radius), wirken mehr Kräfte als vorgesehen auf das Mondbein. Hier muss dann die Speiche operativ verkürzt werden. Bei gleich langen Knochen liegt der allgemeine Fokus dann auf dem Mondbein. Die hier mögliche Operation wird auch Saffar-Eingriff genannt. Hier kann das Mondbein, wenn es stark geschädigt ist, größtenteils abgetragen oder komplett entnommen werden und durch einen anderen Handwurzelknochen ersetzt werden. Hierfür eignet sich das Erbsenbein (lat. Os pisiforme), da es weniger wichtige Funktionen im Handgelenk hat. Ähnlich verfahren kann man mit einem Knochenspan des Femurs, dessen eigenes kleines Blutgefäß ebenfalls transplantiert (das heißt mitgenommen und „verpflanzt“) wird. Nach einer Operation muss der Arm für längere Zeit ruhiggestellt werden, ungefähr vier bis sechs Wochen. Nachdem der Knochen in Ruhe heilen konnte, wird er mittels Krankengymnastik vorsichtig an seine ursprüngliche Belastung und Funktion herangeführt. Mittels Röntgenbilder kann kontrolliert werden, wie dicht die knöcherne Struktur wieder nachgewachsen ist. Erst wenn der Knochen ordentlich dicht durch gebaut ist, kann er wieder voll belastet werden.
Ist das Handgelenk aber so stark geschädigt, dass nicht nur Mondbein, sondern auch andere Handwurzelknochen betroffen sind, bestehen starke Schmerzen und Funktionseinschränkungen, deren einzige Abhilfe eine operative Handgelenksversteifung ist. Diese hat zum Vorteil, dass Schmerzen gelindert werden und die Finger der Hand nutzbar bleiben, aber den großen Nachteil, dass das einst flexible Handgelenk seiner ursprünglichen Funktion gänzlich beraubt wird und unumkehrbar steif wird. 

Der Begriff Mikrozirkulation meint hier die Durchblutung des Mondbeins auf der Ebene der kleinsten Blutgefäße. Zum Verbessern der Mikrozirkulation sollten externe sowie interne Faktoren berücksichtigt werden. Zu den äußeren Umständen zählt natürlich ein Unterlassen der schädigenden Tätigkeit (zum Beispiel die Arbeit mit Presslufthammern oder anderen Arbeiten, bei denen das Handgelenk im geknickten Zustand derart belastet wird). Zusätzlich kann mittels Röntgen untersucht werden, ob ein Längenmissverhältnis zwischen den Unterarmknochen besteht, das eine Minderdurchblutung des Mondbeins fördert. Letzteres kann nur durch eine Operation behoben werden. Im frühen Stadium kann die geschädigte Mikrozirkulation auch dadurch bereits regenerieren, dass das Handgelenk konsequent ruhiggestellt wird. Bei den internen Faktoren sollte man alle Krankheiten ins Visier nehmen, die unabhängig von mechanischer Arbeit eine Mikroangiopathie verursachen, das heißt, die Durchblutung auf kleinster Ebene krankhaft verändern. Allen voran sind hier Diabetes und Bluthochdruck zu nennen, die mit Medikamenten und einer Veränderung des Lebensstils gut eingestellt werden können. Letzteres bedeutet auch, dass, falls Betroffene Zigarettenraucher sind, sie ihre Durchblutung und die Heilung des Mondbeins wesentlich dadurch verbessern können, wenn sie das Rauchen unterlassen würden.

Eine Orthese (vom griechischen Wort „orthos“ = begradigen) ist ein von außen an den Körper angelegtes medizinisches Hilfsmittel. Sie kann dazu dienen, ein Körperteil zu entlasten, zu begradigen oder ruhigzustellen. Im weitesten Sinne gehören also auch Bandagen zu den Orthesen. Wird die richtige Orthese gewählt, kann sie das Fortschreiten einer Lunatummalazie tatsächlich verlangsamen oder aufhalten. Wichtig ist hierbei, dass das Handgelenk nicht belastet und bewegt wird. Eine Orthese wird durch einen Arzt oder eine Ärztin verschrieben und im Sanitätshaus angepasst. Beim Tragen der Orthese ist darauf zu achten, dass diese nicht zu eng gebunden oder angelegt wird, damit die Durchblutung nicht auch noch zusätzlich verschlechtert wird.

Eine Operation ist ab dem Krankheitsstadium notwendig, wenn die Durchblutung des Mondbeins sich nicht mehr regeneriert. Dies kann im Stadium 1 der Fall sein, wenn auch ein Ruhigstellen des Handgelenks keine Besserung gebracht hat, und ist definitiv ab dem Stadium 2 angezeigt.

Je früher die Diagnosestellung, desto besser die Heilungschancen. Bei entsprechendem beruflichem Hintergrund sollte man also bei Handgelenksschmerzen eher früh als spät einen Arzt oder eine Ärztin aufsuchen und bis zur Diagnosestellung das Handgelenk nicht belasten. Wie schnell sich die Mikrozirkulation erholt, ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich und hängt von vielen inneren wie äußeren Faktoren ab. Nach einer Operation dauert die Heilungsphase Wochen bis Monate, je nachdem welcher Eingriff vollzogen wurde und wie viel Krankengymnastik danach möglich ist. Pauschal könnte man sagen: Je ausgeprägter die Nekrose, desto länger dauert der Heilungsprozess.

Da das Handgelenk vollständig ruhiggestellt werden soll, ist in den meisten Berufen das Ausstellen einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung notwendig. Zu Beginn des Verdachtes auf eine Lunatummalazie wären dies circa ein bis zwei Wochen. Weitere Krankschreibungen sind dann abhängig vom festgestellten Befund und dem weiteren geplanten Prozedere (zum Beispiel MRT-Diagnostik und/oder Operation).

Da die Lunatummalazie, vor allem, wenn sie spät entdeckt wird, weitreichende Einschränkungen bedeuten kann, ist es wichtig, in diesem Kontext auch über bleibende Behinderungen zu sprechen. Denn ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung kann ein Antrag auf den vorliegenden Behindertengrad gestellt werden. Hierfür müssen entsprechende Befunde beim jeweiligen Sozialamt eingereicht werden. Der Mindestgrad an Behinderung entspricht für die Lunatummalazie 20 und die Höchstgrenze liegt bei 30.