Kahnbeinbruch

Ein Kahnbeinbruch ist der häufigst aufterende Bruch der Handwurzelknochen und kann bei unzureichender oder fehlender Behandlug zu chronischen Schmerzen und Pseudoarthrosen führen.
Unsere frankfurter Spezialisten von Lumedis haben sich auf die Behandlung von Kahnbeinbrüchen speziaisiert und können Ihnen so eine ausführliche Diagnostik sowie eine individuell an Sie angepasste Therapie anbieten. Gerne beraten wir Sie persönlich zu unseren Sprechzeiten. Hier gelangen Sie zu Ihrem Wunschtermin.

Das Kahnbein (lateinisch Os scaphoideum oder früher auch Os naviculare) ist ein Handwurzelknochen unseres Handgelenks. Er liegt daumenseits (radial) in der ersten Handwurzelreihe. Er ist ein entscheidendes Verbindungsglied zwischen proximalen (körpernahen) und distalen (körperfernen) Handwurzelknochen. Gemeinsam mit dem Mondbein (Os lunatum) und dem Speichenknochen (Radius) bildet er das Handgelenk.Er ist vor allem für die Stabilität im Handgelenk verantwortlich.
Unter den Frakturen der Handwurzelknochen ist die Kahnbeinfraktur die häufigste. Grund hierfür ist meistens ein Sturzgeschehen, also eine traumatische Ursache.
Manchmal ist die Diagnose des Kahnbeinbruchs initial schwer, aber umso wichtiger, bedenkt man die Langzeitfolgen: bei einer ausbleibenden Therapie kann sich eine sogenannte Pseudarthrose, ein falsches Gelenk, entwickeln, sowie eine Arthrose.
Das Kahnbein verfügt über eine ungewöhnliche Durchblutungsform: es wird von distal nach proximal mit Blut versorgt. Das heißt, dass der proximale Teil des Knochens am gefährdetsten ist, minderdurchblutet zu werden. 

Am häufigsten sind Menschen zwischen 20 und 30 Jahren betroffen. Insgesamt sind Männer fünf mal häufiger an einer Kahnbeinfraktur erkrankt als Frauen. Die Ursachen sind immer traumatischer Art.

• Sturz auf das ausgestreckte Handgelenk
• Schlag von außen auf das Handgelenk
• Sportunfall (zum Beispiel bei Fußball und Handball)
• Arbeitsverletzungen (zum Beispiel gezielte Quetschverletzungen)

Von allen Handwurzelknochenfrakturen ist die des Kahnbeins am häufigsten. Dies ist seiner besonderen Lage geschuldet. Beim Sturz auf die reflexartig ausgestreckte Hand wirkt der stabile Speichenknochen stark auf das Kahnbein ein. Die Kraft des Sturzes sammelt sich dann sozusagen im Kahnbein, genauer gesagt in seinem mittleren Drittel, und dieses muss dann als Folge brechen.

Manche Kahnbeinbrüche werden initial überhaupt nicht bemerkt. Manchmal werden sie erst bei einem zweiten Sturz und erneutem Stress auf dem frakturierten Knochen symptomatisch.
Die Schmerzen, wenn vorhanden, werden vor allem auf der Daumenseite des Handgelenks angegeben. Diese können durch ein Drücken auf die sogenannte „Tabatière“, eine kleine längliche Grube auf der Daumenseite der Handwurzel, ausgelöst oder verstärkt werden. Bei Bewegungen, die den Daumen stauchen, können ebenfalls Beschwerden auftreten.
Da das Kahnbein vor allem für die Stabilität des Handgelenks zuständig ist, kann bei einer kompletten Fraktur auch eine gewisse Instabilität wahrgenommen werden. Dies wird auch durch ein Abnehmen der Kraft des Handgelenks wahrgenommen. 

Schmerzen in der Handwurzel können prinzipiell viele Ursachen haben.
Nach einem stattgehabten Trauma wie oben beschrieben, sollte daumenseitige Schmerzen aber hellhörig machen, auch wenn sie nur milde sind. Sie sind dadurch charakteristisch, dass sie durch die gezielte Daumenstauchung und einem gezielten Druck auf die Tabatière provoziert oder verstärkt werden können. 

Mehr zum Thema Schmerzen in der Hand finden Sie hier.

Bei einem Bruch, der durch eine größere Krafteinwirkung entstanden ist, gehen neben Knochenelementen auch immer umliegendes Weichteilgewebe und Blutgefäße kaputt. Aus diesen treten dann Blut und Flüssigkeit aus, die sich im interstitiellen Raum (Zwischengewebe) ansammeln und schwer abfließen können. So entsteht eine äußerlich sichtbare Schwellung.
Die Schwellung kann weiterhin dezent druckschmerzhaft sein und eine bläuliche Farbe annehmen. Einer Schwellung ist durch rasches Kühlen vorzubeugen. 

Weiter Informationen zu Schwellungen der Hand finden Sie in unserem Artikel: Schwellung am Handrücken

Eine Verdachtsdiagnose kann durch eine klinische Untersuchung ausgesprochen werden, eine rein klinische Diagnose eignet sich bei der Kahnbeinfraktur nicht.
Bei der Untersuchung erfolgen Inspektion und körperliche Tests, wie:

• Bewegungsumfang
• Druckschmerzhaftigkeit
• Stabilitätstesten

Die nächste wichtigste Maßnahme ist dann ein Röntgenbild in drei Ebenen (also aus drei Blickrichtungen). Ergibt das Röntgenbild keinen sicheren Befund, aber besteht weiterhin ein klinischer Verdacht, kann nach circa zwei Wochen erneut ein Röntgen erfolgen. Dies ist nötig, da manchmal im Frakturspalt bereits die körpereigenen Reparationsprozesse begonnen haben, die einen Bruch unkenntlich machen können.
Zur Sicherung der Diagnose und zur Frakturklassifikation kann dann noch ein CT-Bild erfolgen (eine Art Röntgenbild in 3D). 

Nach einem stattgehabten Trauma wird die Indikation für ein Röntgenbild trotz schädlicher Röntgenstrahlung großzügig gestellt. Das Röntgenbild für die Diagnose einer Kahnbeinfraktur wird aus mehreren Richtungen benötigt, genauer in drei gegebenenfalls vier Ebenen. Die Einstellung wird auch Methode nach Stecher genannt. Die Notwendigkeit dieser besonderen Aufnahmeart ist der anatomischen Lage des Kahnbeins und seiner benachbarten Knochen geschuldet.
Bei unsicherem Befund kann es nach zehn bis vierzehn Tagen eine erneute Aufnahme geben. 

Ein MRT wird benötigt bei fortbestehendem klinischen Verdacht nach CT und Röntgen (allerdings eignet es sich nicht zur Verlaufsbegutachtung). Es ist günstig zur frühen Erkennung einer Fraktur, weil das im MRT sichtbare Knochenödem als erstes Frakturzeichen hier erkannt werden kann.
Zusätzlich ist es günstig zur Klärung der Durchblutung beziehungsweise der Gefäßversorgung (hier liegt das Augenmerk vor allem auf dem proximalen Fragment).
Da es flüssigkeitsgefüllte und weiche Strukturen gut darstellt, können auch Begleitverletzungen hier festgestellt oder ausgeschlossen werden, wie zum Beispiel eine Ruptur des Ligamentum scapholunare.

Das CT kann mehr Erkenntnisse als das klassische Röntgen liefern, da hier detailliertere und dreidimensionale Aspekte beurteilt werden können. Der Grad der Knochenverschiebung bei unklarer Stabilität kann hier besser dargestellt werden als in anderen bildgebenden Verfahren. Ist das Kahnbein in mehrere Trümmer zerbrochen, kann hier die sogenannte „Trümmerzone“ beurteilt werden.
Besteht der Verdacht auf eine alte Fraktur, kann hier die sogenannte knöcherne Konsolidierung (Umbau / Reparation) beurteilt werden.
Ist vor einer Operation relevant zu wissen, wie genau einzelne Fragmente zueinander stehen, erlaubt das CT eine genaue Darstellung dieser. 

Man kann zu Hause selbstständig versuchen das Kahnbein zu ertasten und zu prüfen, ob sich hier ein Druckschmerz auslösen lässt.

1. Vergleichen Sie beide Hände --> ist eine geschwollen oder bläulich verfärbt?
2. Suchen Sie die sogenannte Tabatière auf, eine kleine längliche Grube auf der Daumenseite der Handwurzel
3. Drücken Sie fest auf die Tabatiére
4. Spüren oder Hören Sie dabei ein Klicken oder Schnappen? --> Wenn ja, ist dies eine starker Hinweis auf einen Kahnbeinbruch.
5. Versuchen Sie leicht den Daumen ins Handgelenk zu stauchen
6. Spüren Sie ein Unsicherheitsgefühl in der Hand? --> Wenn ja, ist dies eine starker Hinweis auf einen Kahnbeinbruch.

Bei Unsicherheit der Durchführung der Tests oder bei einem Verdacht auf eine Kahnbeinfraktur sollte möglichst früh ein Arzt aufgesucht werden. 

Kurz nach einem Sturz sollten die PECH-Regeln angewandt werden, bei Schmerzen kann auch ein Schmerzmittel eingenommen werden. Da bei ausbleibender Behandlung das Risiko für eine Pseudarthrose sehr hoch ist, sollte mittelfristig immer einer Therapie stattfinden.
Welche Behandlung die richtige ist, hängt von der Lokalisation des Bruches ab, aufgrund der besonderen Blutversorgung des Kahnbeins. So heilen Brüche des distalen (körperfern beziehungsweise fingernah) Bereichs schneller ab, als des proximalen (körpernahen).
Bisher ist es üblich, dass unverschobene Brüche im distalen Teil mittels Ruhigstellung in einem Gips behandelt werden. Dies wird teilweise kontrovers diskutiert, da nach Expertenmeinungen auch hier noch Pseudarthrosen entstehen können. Daher geht in den letzten Jahren der Trend mehr zur Operation. Diese erfolgt mit einer eigens für die Kahnbeinfraktur entwickelten Schraube, der sogenannten Herbert-Schraube, einer Doppelgewindschraube, die einzelne Fragmente gut stabilisieren kann. Sie fixiert körperferne an körpernahe Knochenteile und verdichtet dadurch den Bruchspalt, was der anschließenden Verknöcherung beim Reparationsprozess hilft. Da die Schraube ohne Kopf ist, wird sie gänzlich im Knochen versenkt.
Die Operation birgt den Vorteil, die Heilungszeit zu verkürzen und dass die Patienten anschließend den Gips nur zwei bis vier Wochen tragen müssen (ja nach Lage des Bruches).
Zusätzlich sollten physiotherapeutische Maßnahmen erfolgen. Während des gesamten Prozesses steht es Patienten natürlich frei Schmerzmittel zu nehmen, um eine ausreichende Schmerzfreiheit zu gewähren. 

Der Gipsverband dient dazu, das geschädigte Handgelenk in einer Position ruhig zu halten und die Bruchstücke so zur besseren Heilung zu stabilisieren.
Es handelt sich um einen zingulären, das heißt umschließenden, Gips, der den Daumen einschließt, aber das Ellbogen gelenkt frei lässt.
Bei einer rein konservativen Therapie beträgt die Tragedauer eines Gipsverbandes sechs bis acht Wochen, maximal zwölf Wochen bei körpernahen Brüchen. Nach einer Operation ist die Tragedauer verkürzt. Hier sind nur zwei bis vier Wochen. 

Anstelle eines Gipses kann auch eine Schiene erwogen werden, zum Beispiel eine thermoplastische Schiene, die aus einer Art festem Verbandsmaterial besteht und nur das Handgelenk einfasst.
Die ärztlichen Leitlinien sehen diese aufgrund der Gefahr einer Bruchdislokation (Verschiebung) noch nicht vor, weshalb man sich nur auf die Erfahrungen und Expertise des einzelnen behandelnden Orthopäden verlassen kann.
Es gibt bisher keine evidenzbasierten Erkenntnisse, die eine Überlegenheit solcher Schiene gegenüber einem Gips zeigen.

Die Stoßwellentherapie ist eine alternative Behandlungsmethode, das heißt eine Möglichkeit zur zusätzlichen Behandlung, ersetzt aber keinesfalls eine Gipsruhigstellung oder eine Operation.
Bei dieser Methode werden außerhalb des Körpers kleine Druckwellen erzeugt, die mittels einer Art Sonde an die geschädigte Körperstelle gebracht werden. Die Theorie besagt, dass durch die Druckwellen die Regeneration von Knochen, Knorpel, Muskeln und Bändern angeregt wird und sowohl akute als auch chronische Schmerzen behandelt werden können. Dies ist ebenfalls eine Behandlungsart, über die es noch keine studienbasierten Erfahrungen gibt, sondern sich auf Einzelerfahrungen berufen wird. '
Bezüglich der Kahnbeinfraktur scheint sie eher für die postoperative Langzeitheilung eine Relevanz zu haben, also für die Regeneration nach einer Operation. 

Ob eine Operation indiziert (angezeigt ist), hängt von der Lokalisation (Ort) des Bruches ab, sowie vom sogenannten Dislokationsgrad, also in welchem Ausmaß die Bruchstücke gegeneinander verschoben sind.
Prinzipiell gilt, dass bei allen Frakturen, die instabil sind oder in körpernahen (und damit schlechter versorgten) Knochenteil liegen, eine Operation notwendig ist, um eine Heilung gewährleisten zu können. 

Die Dauer der Krankschreibung hängt ab von :

• der Dauer der Heilung
• der Art des Bruches
• der gewählten Behandlungsmethode

Dabei wird ein konservatives (erhaltendes, nicht operatives) Prozedere allein schon wegen der längeren Gipstragedauer auch eine längere Krankschreibung notwendig machen. Dabei spielen auch die Faktoren Alter, Gesamtgesundheitszustand und Compliance (Mitarbeit des Patienten, zum Beispiel bezüglich Schonung und Physiotherapie) ab.
Nach einer Operation ist nach sieben bis zehn Wochen eine Stabilität erreicht, die eine Belastung ermöglicht. Das heißt nach ca. zehn Wochen ist das Arbeiten für mittlere und schwere Tätigkeiten wieder gegeben.
Je nach beruflicher Arbeit, zum Beispiel bei leichten Tätigkeiten, kann ein Ausüben dieser auch schon vorher möglich sein. 

Das Autofahren mit einem vergipsten Unterarm ist prinzipiell nicht verboten, so lange man fahrtauglich ist, aber Achtung: Das StGB besagt, dass hier Einzelfallentscheidungen zu treffen sind bezüglich der Fahruntauglichkeit aufgrund eines körperlichen Mangels.
Außerdem gilt es zu bedenken, dass der Versicherungsschutz in einer solchen Situation verloren geht. Es empfiehlt sich, auf die Phase der sicheren Belastungsstabilität (also circa sechs Wochen) zu warten. 

Die Heilungsdauer hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab, wie:

• dem Alter der Patient:innen
• dem Gesamtzustand der Patient:.innen
• der Art des Bruches
• der Art der Therapie

Bei einer konservativen (erhaltenden) Therapie, hängt die Heilung wesentlich von der Dauer der Ruhigstellung und eventuellen Begleitverletzungen ab. Eine Vollbelastung ist erst vier Wochen nach Ende der Ruhigstellungsphase möglich. Insgesamt ist also von zehn bis zwölf Wochen auszugehen.
Bei einer operativen Behandlung gilt es (nach OP) vier bis sechs Wochen das betroffene Handgelenk ruhig zu stellen, sozusagen entsprechend zur konservativen Therapie. Dann können vier Wochen funktioneller Behandlung folgen, allerdings ohne Belastung. In dieser Zeit könnte eine Schiene zusätzlich unterstützend wirken. Insgesamt ist also nach acht bis zehn Wochen die volle Belastung wieder möglich.
Bevor die Patient:innen Ihre Hände wieder voll belastet, sollte der Behandlungserfolg radiologisch, das heißt mittels Röntgen kontrolliert werden. Bei unsicheren Befunden oder komplizierten Brüchen wird auch ein CT durchgeführt. 

Nach einer konservativen Therapie können folgende Spätfolgen eines Kahnbruchs auftreten:

• Das CRPS, das komplexe regionale Schmerzsyndrom, das sich dadurch kennzeichnet, dass es nach einer Knochenverletzung folgt (Typ 1) und sein Schmerz stärker ist, als der ursprünglich wahrgenommene.
• Gefühlsstörungen und Weichteilirritationen
• Heilungsstörungen des Knochen
• Pseudarthrosen

Nach einer operativen Behandlung kann es neben den normalen Risiken durch eine OP ebenfalls kommen zu:

• einem CRPS
• eienr Pseudarthrose
• möglichen Spätschäden wie Narben und Bewegungseinschränkungen im Handgelenk
• infolge der OP eine Knochenteilnekrose

Unabhängig von der Therapieart sind die häufigsten Spätfolge auf dem Boden einer Pseudoarthrose:

• Schmerzen
• Arthrose
• Funktionseinschränkungen

Daher gilt es immer der Pseudarthrose vorzubeugen und den Knochen sicher ausheilen zu lassen. 

Treten Jahre nach einer Kahnbeinnekrose noch Schmerzen auf, kann dies im Rahmen einer sekundären Arthrose sein, dass heißt auf Basis einer anderen Erkrankung, zum Beispiel der Pseudarthrose. Bei dieser sekundären Arthrose kann es zum Kollabieren der Handwurzeln kommen (genannt SNAC Wrist) und zu Instabilität des Handgelenks.
Es ist prinzipiell möglich, diesen Schmerzen mit erneuten Operationen zu begegnen, etwa in dem zusätzliche Osteosynthesen (Knochenverschraubungen, -fixierungen) vollzogen werden, oder man sich um eine Rekonstruktion mit weitere Knochenspänen bemüht. Zeigen diese Maßnahmen keine Verbesserung kann auch als letztes Mittel der Wahl („ultima ratio“):

• das Handgelenk denerviert werden, das heißt die Nerven für das Schmerzempfinden werden durchtrennt
• das Handgelenk wird verkürzt oder versteift (Entfernung der körpernahen Reihe der Handwurzelknochen)

Da dies aber irreversible und erhebliche Funktionseinschränkungen mit sich bringt, wird dieser Behandlungsschritt sorgfältig abgewogen.